西安网讯 近年来，碑林区开展以全科医生为核心，以全科服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，以全面健康管理为目标，在自由选择的基础上，家庭医生与居民家庭签订协议。通过契约服务的形式为老年人、慢性病患者、结核病等慢性传染病患者、严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群提供连续、安全、有效且适宜的基本医疗、基本公共卫生和约定的健康管理服务的家庭医生签约服务，促进家庭健康管理的良性互动，实现“让每户居民拥有自己的家庭医生”的目标。

不排队 不出小区门就能看病

家住长乐坊金花社区的王寿宽老人，患有高血压病和高血脂症，需要长期服药、定期复查，经常血压控制不好，到三级医院就诊，挂号看病就要一早上。与长乐坊金花社区家庭医生孟瑾工作室签约后，王寿宽老人定期接受医疗卫生咨询服务，血压始终保持平稳，他高兴地说：“这种服务方式太好了，不用出小区门就能看病，不用排队，随时能咨询，心情好了，病也好了。”

碑林区卫计局从以疾病为中心转为以人的健康为中心，提供主动服务和上门服务。从坐等病人到深入社区、进入家庭服务。服务对象由原来患病的个体向整个家庭转变，服务内容由原来单纯医疗向健康教育、预防、保健、康复指导等综合服务转变。对健康人群和患病人群实施分类管理，并由原来阶段性治病向连续性服务转变，不断拓宽服务领域，满足不同人群的健康需求。

“12345” 解决居民健康管理难题

家住长安路地区的王璟老人，因前列腺增生症、尿潴留、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、甲状腺机能减退症等慢性疾病卧床1年多，长期留置膀胱的造瘘管是老人的“生命管”，但是容易堵塞、污染、脱落，“生命管”随时可能受到威胁。每月都要前往大医院更换，不仅花费大，搬动很不便，每次对老人的身心都是巨大考验。针对老人的特需服务，长安路全科医师团队和老人签订《家庭医生式签约服务协议书》，团队全科医生薛兵、公卫医师米瑶、护士王洁定期到老人家上门服务，为老人进行测量血压血糖、健康评估及更换膀胱造瘘管等，不但丰富了老人慢性病防治保健知识，同时解决了老人长期卧床不便的大问题。

区卫计局和民政局在居民社区组建家庭医生工作室，实行“12345”工作法：以社区居民健康为目标(1个目标)，依靠与社区居委会协作、全科团队与中心的技术协作(2个协作)，达到体现健康促进、体现和谐医患、体现政府服务意识的效果(3个效果)，以建立与社区居民长期稳定的服务关系、健康促进的伙伴关系、与签约人群的契约式服务关系以及医患双方的和谐关系(4类关系)，向患者提供主动式、约定式、互动式、关怀式、监测式的服务(5类服务)，为签约居民提供一对一的健康咨询、预防保健、慢病防治、康复指导和预约服务等，为家庭医生主动服务、上门服务提供落脚点，解决了居民健康管理“最后一公里”的难题。

目前，全区8个街办建立了37个家庭医生工作室，进一步拉进了社区卫生服务与居民的关系，居民初步形成“小病在社区，大病到医院、康复回社区”的就医理念，发挥了“健康守门人”的作用。